Assurances PLAINCHAMP

TARIFS EN 24H - ASSURANCE AUTO

L’Assurance Responsabilité Civile est en outre obligatoire lorsque vous empruntez la route...
Elle est indispensable pour votre véhicule.

Cette garantie couvre les dommages matériels, et/ou, corporels que vous pourriez engendrer lors d’un accident avec votre véhicule.

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*Champs obligatoires.

VÉHICULE

Année de construction :

Carburant :

Marque :

Modèle :

Type :

Date de première immatriculation :

Prix catalogue avec accessoires (Hors TVA et hors remise) :

Estimation Km par année :

Usage du véhicule :

Garage :

Remorque (plus de 750 Kg) :

CONDUCTEUR

Nom : (*)

Prénom : (*)

Date de naissance : (*)

Date de délivrance du permis de conduire :

Adresse :

E-mail : (*)

Téléphone / GSM : (*)

Compagnie actuelle :

Si oui : nom de la compagnie

Profession :

Statut professionnel :

Nombre d'accidents RC en DROIT sur les 5 dernières années :

Date(s) du(des) sinistre(s) :

Nombre d'accidents RC en TORT sur les 5 dernières années :

Date(s) du(des) sinistre(s) :

Nombre d'accidents en OMNIUM sur les 5 dernières années :

Date(s) du(des) sinistre(s) :

Propriétaire du véhicule :

TVA récupérable :

Déchéance du permis de conduire :

Date de déchéance :

Motif de la déchéance :

Durée de la déchéance :

GARANTIES SOUHAITÉES

J'ai lu et j'accepte les mentions légales et les conditions RGPD.